Patient oplysningsskema
Når der skal foretages et kirurgisk indgreb, er det vigtigt, at personalet har kendskab til dit helbred. Derfor beder vi alle patienter om at udfylde vores patientoplysningsskema før operationen. Skemaet giver lægen, narkoselægen og sygeplejerskerne et samlet overblik, så forløbet kan planlægges så sikkert som muligt. Du kan hente skemaet her og udfylde det hjemme i ro og mag:
Hent patientoplysningsskemaet (PDF)
Medbring det udfyldte og underskrevne skema, når du kommer til operation, eller aftal med os, hvordan du sender det. Er du i tvivl om, hvordan et spørgsmål skal besvares, så ring til os på 43 69 23 64.
Personlige oplysninger
Øverst på skemaet skriver du navn og CPR-nummer samt højde, vægt og blodtryk, hvis du kender det. Du angiver også, hvad lægebesøget drejer sig om, og om du er henvist af en speciallæge eller din egen læge. Højde og vægt bruges bl.a. til at beregne doseringen af bedøvelsesmidler, og blodtrykket giver narkoselægen et udgangspunkt.
Overfølsomhed
Du skal svare på, om du lider af overfølsomhed over for noget – og i givet fald hvad. Det kan være medicin, plaster, latex, desinfektionsmidler eller fødevarer. En allergi kan få betydning for valget af medicin, bedøvelse og forbindinger, og derfor er det vigtigt, at oplysningen er præcis.
Sygdomme
Skemaet spørger, om du har sukkersyge, forhøjet blodtryk, blødningsforstyrrelser (f.eks. tendens til blå mærker), dårligt hjerte, dårlige lunger eller andre sygdomme, og om du tidligere har fejlet noget alvorligt. Disse oplysninger har stor betydning for, hvordan bedøvelsen skal tilrettelægges, og for hvordan du skal følges under opvågningen. Har du f.eks. sukkersyge, skal faste og medicin planlægges særligt omhyggeligt.
Smitte
Du bliver spurgt, om du er HIV-positiv eller har risiko for det, om du har haft infektion med multiresistente stafylokokker, om du har været indlagt på et udenlandsk sygehus inden for det seneste år, og om du har haft smitsom leverbetændelse. Svarene hjælper personalet med at træffe de rette forholdsregler og beskytte både dig og de andre patienter. Oplysningerne behandles fortroligt, og hospitalets ansatte har tavshedspligt.
Livsstil
Skemaet spørger til dit alkoholforbrug (mere end 15 genstande om ugen), om du ryger og hvor meget, om du får rørt dig 30 minutter om dagen, og om du spiser en varieret kost. Livsstilen har betydning for, hvordan kroppen klarer en operation, og for hvordan såret heler. Du kan også angive, om du ønsker at modtage hjælp til ændring af livsstil, og om du har religiøse eller kulturbestemte behov, som vi skal tage hensyn til.
Medicin, naturmedicin og kosttilskud
Du skal oplyse, om du tager medicin og i givet fald hvilken, og om du bruger naturmedicin, kosttilskud eller lignende – eksempelvis fiskeolie, E-vitaminer, ginseng, Ginkgo biloba, ingefær eller hvidløg. Flere af disse præparater kan påvirke blodets evne til at størkne og dermed øge risikoen for blødning. Skriv gerne din medicin på vores medicinskema med navn, styrke og dosis.
Hvis du skal brystopereres
Skal du have foretaget en brystoperation, spørger skemaet, om der har været tilfælde af brystkræft i familien. Oplysningen indgår i lægens vurdering før operationen. Hospitalet samarbejder med Dansk Mammaregister med henblik på kvalitetssikring og langtidskontrol af brystopererede patienter.
Hvem læser skemaet?
Skemaet læses af de sundhedspersoner, der er involveret i din behandling: den speciallæge, der skal operere dig, narkoselægen og sygeplejerskerne. Oplysningerne indgår i din journal, og hospitalets ansatte har tavshedspligt. Om vi må udveksle oplysninger med f.eks. din egen læge eller dine pårørende, bestemmer du selv i samtykkeerklæringen.
Når skemaet gælder et barn
Skal dit barn opereres, er det forældrene eller værgen, der udfylder skemaet på barnets vegne. Skriv gerne, hvis barnet har astma, ofte er forkølet, tager medicin eller har allergier, og om barnet stadig ammes, da det har betydning for fasten. Bliver barnet syg, forkølet eller får feber op til operationen, skal I kontakte os.
Hvorfor så mange spørgsmål?
De fleste operationer forløber helt uden problemer. Men hvis noget i dit helbred kræver særlige hensyn, er det langt bedre, at vi ved det på forhånd, end at det først opdages på operationsdagen. Ærlige og fyldestgørende svar er derfor en af de vigtigste ting, du selv kan gøre for at din operation bliver så sikker som muligt.
Dato og underskrift
Til sidst dateres og underskrives skemaet. Med din underskrift bekræfter du, at oplysningerne er rigtige efter din bedste overbevisning. Ændrer dit helbred sig, efter at du har udfyldt skemaet – f.eks. hvis du bliver syg, starter på ny medicin eller bliver gravid – skal du give os besked.
Samtykke og medicin
Ud over patientoplysningsskemaet beder vi dig udfylde en samtykkeerklæring om, hvem vi må informere og udveksle oplysninger med, og et medicinskema. Har du brug for hjælp til at udfylde skemaerne, er du velkommen til at ringe til os mandag til torsdag kl. 08:30–15:30 og fredag kl. 08:30–12:00.
Kontakt os:
43 69 23 64